幽灵激动：有趣的心电图判读
2017-12-01 23:47:25   来源：   评论：0 点击：

作者：何金山 北京大学人民医院

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话不多说，先来看图。图1中所示为窦性心律，完全性左束支传导阻滞，多数的PR间期正常，除了两个（红色箭头和黑色箭头所示），两者走向两个极端，红色箭头所示PR间期无限长导致其后面的QRS波都漏掉了，黑色箭头PR间期明显缩短导致P波和QRS波都堆挤在了一起。

如果从一元论角度出发，出现这种心电图异常的原因是什么呢？

图1 窦性心律，完全性左束支传导阻滞，可见QRS波脱漏和PR间期明显缩短两种“矛盾”的心电现象

首先考虑是房室传导阻滞。P波不能下传心室，一定发生了房室传导阻滞。根据心电图来看，只有一个P波不能下传，应该为二度房室传导阻滞。比较一下未下传P波前后的PR间期，并不一致，不符合二度II型房室传导阻滞；再仔细看看，也没有发现PR间期逐渐延长然后QRS波脱漏的文氏现象，不符合二度I型房室传导阻滞。而且，刚刚发生了房室传导阻滞，为什么间隔一跳又出现了PR间期缩短这样的“反常”想象呢？看来房室传导阻滞不能解释心电图上的全部异常？

既然PR间期如此短，我们来考虑是不是存在预激。如存在一条旁路，异常连接心房和心室，绕过房室结，可以出现PR间期缩短，这样可以解释黑色箭头指示的PR间期缩短。但为什么旁路只在这一跳具有传导功能？巧合的间歇性传导？为什么红色箭头指示的P波不能下传？具有房室结-希浦系和旁路的双保险，还是不能下传，是不是有些反常？

这也不是，那也不是，导致上述心电图异常的原因到底是什么呢？先来看一个概念。隐匿性传导（concealed conduction），是指一个窦性或异位搏动激动了心脏特殊传导系统（例如房室交接区的一部分），虽未传抵心房或心室形成P波或QRS波，但由于它在该区产生的不应期影响下一个激动的传导或形成，从而获得间接证实。隐匿传导在心电图上难以发现，只有根据它对下一次激动的影响才能分析出来。隐匿性传导可以由干扰引起，也可由心脏传导阻滞引起。常发生在房室交界区，亦可发生在窦房传导组织、左右束支及浦肯野纤维。常见的隐匿性传导分为前向性与逆向性两种。

这个隐匿性传导是不是有些神秘？心电图上难以发现，轻轻的来，轻轻的走，留下一脸懵逼的我们，说它是幽灵一点也不为过。那么我们来具体看一下，隐匿性传导如何解释上图的心电现象。

在红色箭头指示的时点，一个来自交接区的早搏产生了，它会沿着两个方向传导，上传心房，下传心室，但是它发生的很不凑巧，来的有点早，心室刚刚激动过，处于不应期，不能再搭理它，所以没有QRS波，心房刚刚激动过，也不搭理它，没有逆传的P波，但是因为它逆传激动了交接区，使交接区处于不应期，导致红色箭头指示的P波落在了房室结的不应期，正常的P波也未能下传心室。

而黑色箭头指示的这一跳，也发生了交接区早搏，只是这一次它掌握的时机好，刚好在心室脱离了不应期的时候成功激动了心室。至于前面的P波，和QRS波之间并无传导关系，只是恰巧碰在一起，造成了视觉上的“PR”间期缩短。

因为隐匿性传导这个“幽灵”的存在，造成了功能性的房室传导阻滞以及假性PR间期缩短，给心电图的解读带来了一定困难。

这所谓的隐匿性传导，本来也是看不见、摸不到的，上面的解释是不是笔者一厢情愿的猜测呢？请看实锤，图2为该心电图对应的心内电图记录。体表心电图上的P波和QRS波，对应在心内电图上为A波和V波。同时，心内电图还能记录到体表心电图记录不到的希氏束电位（H波），正常的房室传导，房室结-希氏束-心室，产生A-H-V的规律电位变化（篮框）；而红色方框内可见孤立的H波，前后无V波，其前无A波，提示为起源自希氏束也就是交接区的早搏；H波可以下传心室产生V波，也可以逆传心房产生A波，但是由于心房、心室都处于不应期，因而下传的V波和逆传的A波均未出现，但是毕竟激动发生了，交接区也被激动了，因而会产生后续的不应期，后面跟随而来的A波刚好落在了前次隐匿性传导形成的不应期内，未能下传希氏束及心室，圆满解释了图1红色箭头指示的“P波未下传”现象。

图2 心内电图记录，正常的房室传导产生A、H、V，而红色方框可见H波，其后无V波，其前无A波，提示为交接区早搏

雁过留痕，即便是幽灵般的隐匿性传导也是这样。让我们一起努力，磨炼自己的慧眼，解读更多的心电异常！

致谢：感谢苑翠医生提供的资料，以上内容为郭继鸿教授和李学斌教授带领的心内科电生理团队集体讨论的结晶，由笔者整理完成。

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