2017ESC之COMPASS研究：冠心病抗栓治疗的新指针
2017-08-21 14:21:27   来源：   评论：0 点击：

作者：郭艺芳（河北省人民医院）

COMPASS研究旨在探讨冠心病或外周动脉疾病患者联合应用利伐沙班与阿司匹林、或单独应用利伐沙班，是否较单用阿司匹林更为显著的预防主要不良心血管事件（心肌梗死、卒中或心血管死亡）。共纳入27395例确诊冠心病或外周动脉疾病患者（同时伴有至少一项下述条件：年龄≥65岁；或年龄＜65岁且至少两支血管确诊动脉粥样硬化病变或已接受血运重建、或至少伴有另外两项危险因素），随机分为3组，分别应用利伐沙班（2.5 mg, bid）联合阿司匹林（100 mg，QD）、或单用利伐沙班（5 mg，bid）、或单用阿司匹林（100 mg，QD）。主要终点为：1. 首次发生心肌梗死、卒中或心血管死亡；2. 首次发生严重出血事件。本研究始于2013年2月，原计划随访5年。因利伐沙班治疗组患者获益显著，该研究于2017年2月提前终止。

本届ESC年会期间将公布COMPASS研究的具体数据。在详细数据公布前，尚难对其临床意义进行深入分析。但根据初步结论，有理由做出以下几点预测：1. 联合应用小剂量利伐沙班与阿司匹林较单用阿司匹林具有更佳疗效；2. 单用利伐沙班能够较单用阿司匹林更为有效地降低稳定性冠心病或外周动脉疾病患者主要不良心血管事件风险；3.与阿司匹林单药治疗相比，联合应用利伐沙班与阿司匹林或单用利伐沙班不会显著增加严重出血事件风险。

理论上讲，若COMPASS研究详细结果公布后上述推测得到证实，势必将对冠心病抗血小板治疗策略形成显著影响。首先，利伐沙班可能取代阿司匹林成为冠心病患者的一线抗栓药物；其次，高危冠心病患者可能需要联合应用阿司匹林与利伐沙班，以进一步降低不良心血管事件发生率；第三，不耐受阿司匹林或有确切证据证实存在阿司匹林抵抗的患者，首选的替代药物将不是噻吩吡啶类，而是利伐沙班。需要指出的是，待本研究详细数据公布后，应认真比较CHARISMA研究（对比单用阿司匹林或联合应用阿司匹林和氯吡格雷）与COMPASS研究的有效性和安全性，有助于更为深入的认识稳定性冠心病患者联合抗栓治疗的利与弊及其最佳策略。

然而，在分析该研究结果时必须考虑到两个方面问题：首先，迄今为止，阿司匹林仍是临床研究证据最为充分的抗血小板药物。在此方面，利伐沙班与其仍存在很大差距。COMPASS研究得出阳性结论后，仍需更多的研究进一步论证该药在不同基线特征的冠心病患者中的疗效；其次，影响利伐沙班广泛应用的最大掣肘仍是价格问题。阿司匹林的效价比已得到广泛认同，即便利伐沙班的疗效在一定程度上优于阿司匹林，其效价比仍难与阿司匹林匹敌。因此，在现阶段，阿司匹林仍将是冠心病患者抗血小板治疗的基石，其临床地位在短期内不可能被撼动。

近年来，关于新型口服抗凝剂（达比加群、阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班）的临床研究结果相继公布。概括地讲，这些研究证实新型口服抗凝剂在非瓣膜性房颤卒中预防以及深静脉血栓的治疗方面具有显著优势，其临床应用也日趋广泛。但在冠心病抗栓治疗方面所得结论却不一致。在急性冠脉综合征（ACS）抗栓治疗方面，应用达比加群进行的REDEEM研究与应用阿哌沙班进行的APPRISE研究均未取得理想结果。而应用利伐沙班进行的ACS ATLAS系列研究则证实该药可以降低ACS患者不良终点事件风险。正因如此，欧洲药监局已于2013年批准利伐沙班用于ACS患者二级预防。

在稳定性冠心病抗栓治疗方面，阿司匹林与氯吡格雷等抗血小板药物一直占据主导地位，新型口服抗凝剂在此方面尚缺乏证据。COMPASS研究的提前结束，为利伐沙班在稳定性冠心病或外周动脉疾病患者治疗中的应用提供了重要证据。

阿司匹林在冠心病二级预防中的作用已被大量研究所证实，但即便患者接受了规范化的抗血小板治疗，仍存在较高的剩余风险。如何进一步降低这一风险是大家所广泛关心的问题。COMPASS研究得出阳性结论，为冠心病抗栓治疗提供了新思路与新选择。需要指出的是，具有统计学显著性的阳性结论并不能完全说明该治疗具有理想的临床应用价值。待该研究详细数据公布后，需要全面分析其获益幅度、获益风险比以及疗效费用比等关键指标，方能得出最终结论。可以推测，COMPASS研究结论将会在一定程度上影响到冠心病治疗指南的修订，但该药昂贵的价格，势必会影响到其广泛的临床推广应用。

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